武蛟乡家庭医生服务团队，这是一个温暖且充满活力的组织，该组织在不断满足居民多元化的健康需求和创新签约服务形势中快速成长，工作业绩可圈可点。近年来，市总医院武蛟分院家庭医生服务团队紧扣基本公共卫生服务核心内容，以上级协作和双向转诊单位为技术支撑，不断优化资源配置，拓展家庭医生签约服务方式，创新签约服务模式，做实公共卫生服务，构建了具有区域性辖区特色的家庭医生签约服务体系，通过“三个加强”，实现“三个确保”大大提升了辖区居民健康管理水平。

一、加强签约队伍建设，确保签约协议应签尽签。一是组建家庭医生服务团队。市总医院武蛟分院撤销原来的公共卫生和医疗服务科室，实行一体化管理，将医院内部所有医疗、公卫人员分别划入到具体的网格服务团队中，医技科室不变。成立医防融合办公室和糖尿病管理办公室、孕产妇健康管理办公室。由上级专科医生、武蛟分院医护人员和村医共同组建四个家庭医生服务团队，实行包村定点提供医疗卫生服务。

（上图为武蛟乡医防融合区域构成图和家签服务团队框架组成图）

二是明确责任分工。上级专科医生主要为基层上转病人转诊和提供服务，并下转慢病等病人。医院负责分配公共卫生工作任务，开展业务培训和绩效考核等，家庭医生服务团队负责为该乡镇居民建立健康档案，定期随访慢性病人，并提供基本的医疗卫生服务，实现医与防的全面融合。三是主动上门签约。家庭医生服务团队采取上门服务、预约服务、电话服务等形式为群众提供健康生活方式指导，宣传防病知识和卫生政策，做到村不漏户、户不漏人。因为白天大部分村民在田地劳作，团队工作人员便充分利用中午和晚上的时间，到居民家中宣传防病知识和卫生政策，根据家庭成员的实际个体情况确定服务项目，与辖区内的居民签订服务协议，确定服务内容、方式、频次、期限等款项，为提高服务成效，该院在原则上一年一签的基础上，在签约期间还开展群众满意度调查、考核、评估，村民根据自己的意愿，自动续（解）约，或另选签约医生，截止到目前，该院共与辖区内居民5297人签订服务协议。

（上图为家庭医生服务团队上门签订家庭医生签约服务协议）

（上图为总院武蛟分院党支部开展上门随访免费送医送药活动）

二、加强居民健康管理，确保履约服务人人享有。

该院制定了家庭医生签约服务工作制度，定期开展家庭医生签约服务培训，确保签约履约服务质量。一是开展重点人群免费健康体检。签约服务团队详细了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预，每年免费为65岁以上老年人和高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病人每年进行一次健康体检，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。对重点人群实行定期上门随访，为辖区居民建立统一的居民健康档案。自2018年以来，该院连续7年免费为辖区居民开展了脑卒中筛查和干预，筛查和干预达1.2万余人次，大大减少了脑卒中发病率和死亡率。

（上图为市总医院武蛟分院开展家庭医生签约服务培训）

（上图为市总医院武蛟分院开展医德医风大讨论活动）

（上图为免费为65岁以上老年人体检)

二是加强高血压、糖尿病等慢性病和精神障碍管理 ，提升慢性病管理水平。通过建立居民健康档案开展了高血压和2型糖尿病筛查，及时为发现的高血压和2型糖尿病患者建立了健康档案，并定期开展上门随访服务工作。截止2025年5月31日，全乡已登记管理高血压患者945人，规范管理716人，规范管理率达75.76%；已登记管理2型糖尿病患者282人，规范管理204，规范管理率达72.34%。 在继续开展严重精神障碍患者线索排查基础上，进一步加强随访服务工作，及时为辖区内诊断明确的严重精神障碍患者建立了健康档案。全乡严重精神障碍患者测算人数为64人，登记在册的确诊患者人数为69，登记管理率高达94.2%，按规范要求进行管理患者人数为65人，规范管理率达98.5%。

（上图为市总医院院区精神内科专家定期到武蛟分院开展送医下乡服务）

（上图为武蛟乡家庭医生上门随访高血压病人并做健康体检）

三是加强儿童保健管理和孕产妇管理，提升健康管理率 。全乡0--6岁儿童项目质量和覆盖率进一步提高，儿童保健服务覆盖率和服务质量有了较大提升。该院儿检室设置规范，能结合计划免疫对儿童进行体检。该院孕产妇保健管理日趋规范，管理水平不断提高。目前，该院能为孕妇建立《孕产妇保健手册》并免费发放服务劵，进行第1次产前检查，早孕建册率明显提高；能严格按孕产妇健康服务规范要求进行管理。截至2025年5月31日共完成451人次儿童保健管理工作，完成30人孕产妇保健管理工作。

（上图为武蛟分院医务人员为童进行口腔护理保健服务）

(上图为武蛟分院医务人员上门随访孕产妇并进行健康体检）

三、加强健康教育宣传，确保签约服务家喻户晓。

一对一”“面对面”的方式对群众进行健康教育和指导，普及卫生防病知识和技能，免费为辖区内签约居民每年开展一次健康状况评估。二是通过开展健康教育知识讲座等方式，广泛宣传家庭医生签约服务的重要意义，在签约同时充分告知公共卫生服务、基本药物内容，使广大百姓提高认识，了解新的形式。改善医患关系，通过入户签订服务，宣传每年一次的老年人体检，每季度1次的慢性病随访管理，经常性的提供健康咨询指导、低盐膳食指导。三是通过上门通知、电话通知、短信通知等方式，通知辖区居民参加健康教育讲座和健康教育咨询活动，宣传防病知识和卫生政策，发放健康教育处方和医学科普资料。通过各种形式的健康教育宣传，使家庭医生签约工作家喻户晓，拉近了签约居民与家庭医生之间的距离，增强了签约居民的归属感，家庭医生逐渐成为老百姓的贴心人。

（上图为家庭医生服务团队面对面宣讲国家基本公共卫生有关政策和知识）

（上图为武蛟分院医务人员为群众宣讲中医和老年保健知识）

家庭医生签约服务拉近了签约居民与家庭医生之间的距离，增强了签约居民的归属感，家庭医生逐渐成为老百姓的贴心人。截止2025年5月31日，市总院武蛟分院共建立规范的居民健康档案12597份，居民健康建档率达101.11%；建立规范的电子档案10554份，电子档案规范建档率达84.71%。签约人数为5297人，总人口签约覆盖率为42.51%；重点人群签约人数为2664人，重点人群签约覆盖率达68.64%；贫困人群为659人，贫困人口签约数为643人，贫困人口签约覆盖率达97.57%。全乡截止2025年5月31日，年内高血压患者管理人数945人，其中血压达标的高血压管理人数665人，高血压管理人群血压控制满意率达70.37%，高血压患者规范管理服务率达75.76%，2型糖尿病管理人群血糖控制率达70.92%，2型糖尿病规范管理率达72.34%，满意率100%；严重精神障碍患者、高血压管理、糖尿病管理满意率均达100%。（武蛟乡卫生院：周会科、常永兰、徐丽娜）