严把“四道关口”提升医保基金监管水平

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严把“四道关口”提升医保基金监管水平

时间 : 2024-04-26 14:25 来源: 清风网作者: editor 一审：宁基二审：陈雄三审：周满荣

为了进一步保障参保人员的权益，确保每一分医保基金都安全地用到参保人员身上，阿瓦提县医保局创新管理制度、转变管理模式、加大监管力度，坚决把好医保基金使用关口。

一是把好定点机构协议管理关。严格按照《基本医疗保险住院门慢定点医疗机构服务协议》要求，与定点医疗机构签订承诺责任书，进一步压实责任，提升医保服务水平。督促定点医疗机构落实自我管理主体责任，自觉接受医保监管和社会监督，加强行业自律，坚决制止、及时纠正违反协议约定提供医疗服务的违约行为，充分运用好协议管理的“利剑”，持续规范就医诊疗行为。

二是把好定点医疗机构服务关。要求定点医疗机构规范医务人员合理用药和合理诊疗行为，严格掌握入院、出院指征标准，不得随意放宽入院指征，接收不符合住院标准的参保病人，也不得拒收符合住院标准的参保病人。将医疗质量、诊疗服务水平、群众满意率作为重要考评指标，确保医保基金使用绩效和医疗服务质量双提升。

三是把好参保患者费用审核关。定期组织工作人员对临床科室的医保住院病人的病历、医嘱、处方药方、检查化验单、每日费用清单等费用进行抽查，采取费用审核与抽查病历相结合的方式，重点核查病情记录与用药是否相符，是否存在重复检查和过度治疗，从而实现对医疗服务行为的全面、全程评价，及时预警，坚决把过度检查、过度用药等不合理诊疗行为挡在门外。

四是把好异地就诊费用核实关。医保服务窗口工作人员对收到的医保报销材料进行细致梳理，认真核对出院记录、发票和费用清单，审核医疗服务项目、医用材料和各项药品费用的合规性，严格把控报销材料的完整性、真实性，审核材料是否符合医保报销政策，筛选出可以报销的材料，对不符合报销的材料予以退回，并对群众耐心做好政策解释。(阿瓦提县医保局办公室)